טופס הצהרה וחישוב כמות פסולת בניין

מס' תיק בניין __________ מס' בקשה להיתר________

1. 1. פרטי המבקש:

שם המבקשים ________________________ מס' ת.ז. _____________________

כתובת מגורים___________________________________ מס' טלפון__________

1. 2. פרטי המצהיר(מהנדס/אדריכל): 

שם המצהיר _______________________________ מס' ת.ז. _______________

כתובת _______________________________________ מס' טלפון__________

1. 3. פרטי אתר הבנייה: 

עיר ___________רחוב ____________ מס'____

גוש ________ חלקה________ מגרש________

1. 4. חישוב כמות הפסולת שיש לפנות מהאתר: 

אני החתום מטה,בעל רישיון מהנדס/אדריכל מס'_________________ מצהיר בזאת כי בדקתי את הבקשה להיתר וכי חישוב כמות פסולת הבניין המפורטת לעיל נעשתה על ידי בהתאם למדדים המוסכמים,אני מאשר נכונות החישוב שמאתר הבנייה הנ"ל יש לפנות:__________טון/קו"ב פסולת בניין בגין כל עבודות הבנייה ו/או ההריסה.

במידה ובמהלך העבודה יתברר לי שהוגדלה כמות פסולת הבניין,אמציא לכם חישוב מעודכן של הכמויות שפורטו לעיל.

אני מצהיר כי זהו שמי וזאת חתימתי וכל אשר הצהרתי לעיל הוא אמת וידוע כי במידה ויתברר כי הצהרתי אינה אמת אני צפוי לעונשים הקבועים בחוק.

____________                                                                                                        _______________

תאריך                                                                                                   חתימה וחותמת

לתשומת לב בעל היתר הבנייה:

פסולת בניין תפונה באחריות בעל היתר הבנייה רק לאתר לקליטת פסולת בניין מוסדר ומאושר ע"י המשרד להגנת הסביבה.

מתן טופס 4 ו/או תעודת גמר ו/או היתר בנייה נוסף במקום ,מותנה בהצגת אסמכתא מטעם אתר קליטת הפסולת המאשר קליטת הכמויות המוצהרות ובגיבוי תעודות שקילה תואמות.

גרסה להדפסה